El Narcisismo Patológico es un patrón de comportamientos y rasgos característicos que dura toda la vida y que significa apasionamiento y obsesión con uno mismo hasta la exclusión de los demás, y la egoísta y despiadada persecución de la propia gratificación, dominio y ambición.
Se diferencia del narcisismo saludable, el cual todos poseemos, en que es rígido, persistente, se adapta mal a las circunstancias, y causa niveles significativos de estrés y de discapacidad.
El Narcisismo Patológico fue primeramente descripto por Freud en su ensayo " Sobre el Narcisismo" (1915). Otros grandes contribuyentes al estudio del Narcisismo son: Melany Klein, Karen Horney, Otto Kernberg, Theodore Millon, Elsa Roningstam, Gunderson, and Robert Hare.
¿Qué es el Desorden de Personalidad Narcisista (DPN, o NPD, por sus siglas en inglés)?
El Desorden de Personalidad Narcisista (anteriormente conocido como megalomanía, o familiarmente egoísmo) es una forma de Narcisismo Patológico. Pertenece a la categoría Grupo B de desórdenes de personalidad (dramático, errático, o emocional). Otros desórdenes de personalidad de la categoría Grupo B son: el desorden de personalidad Borderline, el desorden de personalidad Antisocial y el desorden de personalidad Histriónico. El desorden de personalidad Narcisista apareció por primera vez como un diagnóstico de salud mental en el DSM III-TR (Diagnostic and Statistic Manual -Manual de Diagnóstico y Estadísticas-) en 1980.
Criterios diagnósticos
La ICD-10, la Clasificación Internacional de Dolencias, publicada por la Organización Mundial de la Salud en Ginebra (1992) distingue al Desorden de Personalidad Narcisista (NPD, por sus siglas en inglés) como " un desorden de personalidad que no encaja en ninguna de las otras categorías". Lo relega a la categoría de "Otros desórdenes de personalidad específicos" junto con los excéntricos, los irresponsables, los inmaduros, los pasivos-agresivos y los neuro-psicóticos, entre otros.
La Asociación Americana de Psiquiatría, con sede en Washington DC, USA, publica el Manual de Estadística y Diagnóstico de Desórdenes Mentales, cuarta edición, Revisión de texto (DSM-IV-TR) [2000] donde provee los criterios de diagnóstico para el Desorden de Personalidad Narcisista (301.81, p.717).
Define el Desorden de Personalidad Narcisista como "un patrón de grandilocuencia, de grandiosidad, necesidad de admiración o adulación y falta de empatía, que usualmente comienza antes de la adultez, y que está presente en diversos contextos", tales como familia y trabajo.
El DSM especifica nueve criterios de diagnóstico. Cinco (o más) de estos criterios deben estar presentes para que se acepte como un diagnóstico de Desorden de Personalidad Narcisista (DPN).
En el texto que sigue, Sam Vaknin ha propuesto modificaciones al lenguaje de esos criterios para incorporar conocimiento actualizado sobre este desorden. *Sus modificaciones aparecen en negrita.
Correcciones propuestas para el Desorden de Personalidad Narcisista.
- Se siente grandioso e importante ( por ejemplo, exagera logros, talentos, habilidades, contactos, y detalles de su personalidad, hasta el punto de mentir y demandar ser reconocido como superior sin que en realidad haya logros medibles para que eso suceda);
- Está obsesionado con fantasías de éxito ilimitado, fama, temible poder u omnipotencia, incomparable brillantez ( el narcisista de tipo cerebral), belleza corporal o desempeño sexual (el narcisista de tipo somático) o amor o pasión ideal, inmortal, que lo conquista todo,
- Firmemente convencido de que él o ella es único y, siendo especial, sólo puede ser comprendido , o sólo puede ser atendido, o asociado con, otras personas (o instituciones) igualmente especiales, únicas o de alto rango,
- Requiere excesiva admiración, adulación, atención y afirmación - o, faltando esto, desea ser temido y notorio (provisión narcisista),
- Se siente con derecho. Demanda automática y total conformidad con sus irrazonables expectativas de trato especial y favorablemente prioritario,
- Es "personalmente explotador", por ejemplo, usa a otros para conseguir sus fines;
- Desprovisto de empatía. Es incapaz o no quiere identificarse con, reconocer, o aceptar los sentimientos, necesidades, preferencias, prioridades, y elecciones de otros.
- Constantemente envidioso de otros, busca herir o destruir los objetos de su frustración. Sufre de delirios persecutorios (paranoides) y cree que los demás sienten lo mismo, y que probablemente actuarán de manera similar a él o ella.
- Se comporta de manera arrogante y altiva. Se siente superior, omnipotente, omnisciente, invencible, inmune, "por sobre la ley", y omnipresente (pensamiento mágico). Se enfurece cuando lo/la frustran, contradicen o confrontan personas que él o ella considera inferiores y indignas.
Prevalencia y Características de Edad y Género
De acuerdo al DSM IV - TDR, entre el 2% y el 16% de la población en condiciones clínicas (entre el 0.5 - 1% de la población en general) es diagnosticado con Desorden de Personalidad Narcisista (DPN). Narcisistas son, mayormente (50-75%, de acuerdo al DSM IV - TDR) hombres.
Debemos cuidadosamente distinguir entre las características narcisistas de los adolescentes - el narcisismo es una parte integral de su desarrollo personal saludable - y el desorden narcisista propiamente dicho.
La adolescencia se basa en la auto-definición, diferenciación, separación de nuestros padres e individuación. Estos inevitablemente involucran afirmación, que no debe ser confundida ni mezclada con el Desorden de Personalidad Narcisista (DPN).
"La tasa de prevalencia de DPN durante la vida es de aproximadamente 0.5-1%; de todos modos, la prevalencia estimada en ambientes clínicos es de 2-16 por ciento. Casi el 75 por ciento de los individuos diagnosticados con DPN es masculino (APA, DSM IV - TR 2000)."
Del extracto de Evaluación psicoterapéutica y tratamiento del Trastorno Narcisista de la Personalidad por Robert C. Schwartz, Ph.D., DAPA y Shannon D. Smith, Ph.D., DAPA (American Psychotherapy Association, Article #3004 Annals July/August 2002)
(Link original: http://www.americanpsychotherapy.com/online_magazine_article_3004.php )
El Desorden de Personalidad Narcisista (DPN) es exacerbado con la edad y las restricciones físicas, mentales y ocupacionales que esta impone.
En ciertas situaciones, tales como constante exposición y escrutinio público, una fugaz y reactiva forma de Desorden de Personalidad Narcisista ha sido observada por Robert Milman y denominada "Narcisismo Situacional Adquirido".
Existe escasa investigación referente al Desorden de Personalidad Narcisista (DPN) pero los estudios no demuestran que exista preferencia alguna por etnia, estatus social, cultural, económico, genético o profesional.
Comorbilidad y Diagnósticos Diferenciales
El Desorden de Personalidad Narcisista (DPN) es usualmente diagnosticado junto con otros desórdenes mentales ("co-morbilidad") tales como desórdenes de temperamento, alimenticios, y los relacionados con el consumo de substancias. Los pacientes diagnosticados con el Desorden de Personalidad Narcisista (DPN) son habitualmente abusivos e inclinados a comportamientos impulsivos y temerarios ("diagnosis dual").
El Desorden de Personalidad Narcisista (DPN) es también comúnmente diagnosticado junto con otros desórdenes de personalidad tales como el Histriónico, el Borderline, el Paranoide y el Antisocial.
El estilo personal de aquellos que sufren de Desorden de Personalidad Narcisista debería ser distinguido del de otros desórdenes de personalidad del Grupo B. El narcisista es pomposo, el histriónico es coqueto, el antisocial (psicópata) es insensible, y el borderline es demandante de afecto y atención.
En oposición a los pacientes que presentan Desorden de Personalidad Borderline, la auto-imagen del narcisista es estable, él o ella es menos impulsivo y menos derrotista o auto-destructivo, menos preocupado por cuestiones de abandono (menos necesitado emocionalmente).
Contrariamente al paciente histriónico, el narcisista es orientado a objetivos y orgulloso de sus posesiones y logros. Raramente muestra sus emociones como lo hace el histriónico, y desprecia la sensibilidad y las necesidades de otros.
De acuerdo al DSM - IV - TR, tanto narcisistas como psicópatas son "tenaces, elocuentes, explotadores, y carentes de empatía". Pero los narcisistas son menos impulsivos, menos agresivos, y menos engañosos. Los psicópatas raramente buscan provisión narcisista. En oposición a los psicópatas, pocos narcisistas son criminales.
Los pacientes que sufren de algún grado de desorden de obsesión-compulsión están comprometidos con la perfección y creen que de algún modo sólo ellos pueden lograrla completamente. Pero, opuestamente a los narcisistas, son más auto-críticos, y están más conscientes de sus propias deficiencias, falencias y defectos.
Rasgos clínicos del Desorden de Personalidad Narcisista.
El comienzo del narcisismo patológico se sitúa en la infancia, niñez o temprana adolescencia. Es comúnmente atribuido a abuso infantil y trauma infligido por los padres, figuras de autoridad en la vida del niño, e incluso por sus pares. El narcisismo patológico es un mecanismo de defensa puesto en práctica para desviar trauma y dolor del "Ser Verdadero" de la víctima a un "Ser Falso" , el cual es omnipotente, invulnerable, y omnisciente. El narcisista usa su "Ser Falso" para regular su fluctuante sentido de auto-valor extrayendo de su entorno provisión narcisista (cualquier forma de atención, tanto positiva como negativa).
Hay toda una variedad de reacciones, estilos y personalidades narcisistas - desde la moderada, reactiva y transitoria hasta el desorden de personalidad permanente.
Pacientes con Desorden de Personalidad Narcisista (DPN) se sienten lastimados, humillados y vacíos cuando son criticados. A menudo reaccionan con desdén (devaluación), ira y desafío al menor asomo, real o imaginado, de crítica. Para evitar esas situaciones , algunos pacientes con Desorden de Personalidad Narcisista (DPN) se retiran de la vida social y fingen falsa modestia y humildad para enmascarar su subyacente grandiosidad. Desórdenes distímicos y depresivos son reacciones comunes al aislamiento y a los sentimientos de vergüenza y de no encajar en el entorno.
Las relaciones interpersonales de los pacientes con Desorden de Personalidad Narcisista son típicamente dañadas por su falta de empatía, desconsideración hacia los otros, explotación de los otros, sensación de merecimiento y constante necesidad de atención (provisión narcisista).
Aunque a menudo ambicioso y capaz, su inhabilidad para aceptar reveses, desacuerdos, y críticas hace que les resulte difícil a los pacientes con Desorden de Personalidad Narcisista (DPN) el poder trabajar en equipo o mantener logros profesionales a largo plazo. La fantástica grandiosidad del narcisista, frecuentemente acompañada por un comportamiento hipomaníaco, es típicamente no comparable con sus logros reales ( "la brecha grandiosa").
Los pacientes con Desorden de Personalidad Narcisista (DPN) son de tipo "cerebral" (obtienen su Provisión Narcisista de su inteligencia o sus logros académicos) o "somático" (obtienen su Provisión Narcisista de su físico, ejercicios, proezas físicas o sexuales o "conquistas" físicas).
Los pacientes con Desorden de Personalidad Narcisista (DPN) son del tipo "clásico" (presentan cinco de las nueve características de diagnóstico incluidas en el DSM) o del tipo "compensatorio" (su narcisismo compensa su profundo sentimiento de inferioridad y falta de auto-valoración).
Algunos narcisistas son de tipo encubierto, o narcisistas invertidos. Como codependientes, ellos obtienen su provisión narcisista de sus relaciones con narcisistas clásicos.
Basada en una encuesta de 1201 terapeutas y psicólogos en práctica clínica, el profesor Drew Westen de la Universidad Emory postuló la existencia de tres subtipos de narcisistas:
- Altamente funcional o Exhibicionista: "Tiene un exagerado sentido de importancia, pero es también articulado, enérgico, extrovertido y orientado a logros." (El equivalente del narcisista Cerebral).
- Frágil: "Quiere sentirse importante y privilegiado para evitar dolorosos sentimientos de no ser adecuado y de soledad". (El equivalente del narcisista Compensatorio).
- Grandilocuente o Maligno: "Tiene un exagerado sentido de importancia, se siente privilegiado, explota a otros y persigue poder". (El equivalente al narcisista Clásico).
El tratamiento habitual para pacientes con Desorden de Personalidad Narcisista (DPN) es psicoterapia (mayormente psicoterapia psicodinámica o modalidades de tratamiento cognitivo-conductuales). La psicoterapia es utilizada para modificar los comportamientos disfuncionales, antisociales y explotadores del narcisista, usualmente con algún éxito. Medicación es prescrita si se presentan trastornos de ánimo o desorden obsesivo-compulsivo.
El pronóstico para un adulto que sufre de Desorden de Personalidad Narcisista (DPN) es pobre, aunque su adaptación a la vida y a los demás puede mejorar con tratamiento.
La versión V del Manual de Diagnóstico y Estadísticas (MDE, o DSM, por sus siglas en inglés) redefine desórdenes de personalidad como:
"Las características esenciales de un trastorno de la personalidad son alteraciones de funcionamiento en la personalidad (auto e interpersonales) y la presencia de rasgos de personalidad patológicos."
De acuerdo al texto del MDE de Junio del 2011 los siguientes criterios deben existir para diagnosticar Desorden de Personalidad Narcisista (DPN). (En paréntesis, los comentarios de Sam Vaknin al respecto).
Deficiencias significativas en el funcionamiento de la personalidad, ya sea en su identidad, o dirección (debería decir: en ambas).
Identidad
El narcisista se refiere excesivamente a otros para poder regular su autoestima (en realidad, su sentido de valor personal) y para "auto-definición" (para definir su identidad). Su auto-evaluación es exagerada, ya sea que sea inflada, menoscabada, o fluctuante entre estos dos polos y su regulación emocional refleja estas vacilaciones.
(Finalmente, el MDE V aceptó lo que yo he estado diciendo durante décadas: que los narcisistas pueden tener "complejo de inferioridad" y sentirse mal e inútiles; que pasan por ciclos de altos y bajos en su auto-evaluación y que estos ciclos influencian su humor y afecto).
Dirección
El narcisista se propone metas para ganar la aprobación de otros (provisión narcisista: el MDE V ignora el hecho de que el narcisista encuentra la desaprobación igualmente beneficiosa en tanto lo mantiene en el candelero). El narcisista carece de conciencia de sí mismo en cuanto a su motivación se refiere (y en cuanto a todo lo que subyace).
Los estándares personales y los hitos del narcisista son, o muy altos (lo cual ensalza su grandiosidad) o muy bajos (apoya su sentido del merecimiento, el cual no se condice con sus verdaderos logros).
Deficiencias en su funcionamiento interpersonal en cuanto a empatía o a intimidad (debería decir: en las dos).
Empatía
El narcisista encuentra difícil identificarse con las emociones y necesidades de otros, pero está muy atento a sus reacciones cuando estas conciernen a él (empatía "en frío"). En consecuencia, sobrestima el efecto que tiene en otros o lo subestima (el narcisista clásico nunca subestima el efecto que tiene en otros - pero el narcisista invertido sí lo hace).
Intimidad
Las relaciones que el narcisista establece son egoístas y, por lo tanto, superficiales. Están centradas y orientadas hacia la regulación de su auto-estima (obtención de provisión narcisista para la regulación de su fluctuante sentido de su valer personal).
El narcisista no está "genuinamente" interesado en las experiencias de su compañero/a íntimo (lo cual implica que finge ese interés de manera convincente). El narcisista enfatiza su necesidad de ganancia personal (al utilizar la palabra "necesidad", el MDE V reconoce la naturaleza compulsiva y adictiva de la provisión narcisista). El carácter idéntico de estas características de las relaciones del narcisista las traduce como asimétricas, unilaterales: ni reciprocidad ni mutuo apoyo ( o sea, sin intimidad).
Rasgos patológicos de personalidad
Antagonismo caracterizado por grandiosidad y búsqueda de ser el foco de atención.
Grandiosidad
El mencionado sentido de merecimiento. El MDE V añade que puede ser tanto abierta como encubierta (que corresponde a mi taxonomía de narcisista clásico o invertido).
La grandiosidad es caracterizada por el egocentrismo, una firme convicción de superioridad (arrogancia o altivez); y actitudes condescendientes, pero en sentido negativo.
Búsqueda de atención
El narcisista pone descomunales dosis de esfuerzo, tiempo y recursos en atraer a otros ( fuentes de provisión narcisista) y ubicarse a sí mismo en el foco y centro de atención. Busca admiración ( el MDE V falla aquí en reconocer que el narcisista prefiere ser admirado y adulado, pero en caso que eso no ocurra cualquier tipo de atención le resultará buena, incluso si es negativa).
Los criterios de diagnóstico terminan con exenciones de responsabilidad y diagnósticos diferenciales, los cuales reflejan años de investigación acumulada y conocimiento sobre el cual se echa nueva luz.
Los impedimentos enumerados anteriormente deben ser "estables en el tiempo y sostenerse a través de las distintas situaciones.....no entendidos como una normativa para las etapas de desarrollo del individuo o del entorno socio-cultural...no son solo debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, abuso de droga o medicación) o a una condición médica general (por ejemplo, trauma severo en la cabeza)."
Bibliografía
Goldman, Howard H., Review of General Psychiatry, cuarta edición,1995. Prentice-Hall International, London.
Gelder, Michael, Gath, Dennis, Mayou, Richard, Cowen, Philip (eds.), Oxford Textbook of Psychiatry, tercera edición, 1996, reimpresión 2000. Oxford University Press, Oxford.
Vaknin, Sam, Malignant Self-love: Narcissism Revisited, novena impresión revisada, 1999-2013. Narcissus Publications, Prague and Skopje.
Westen, Drew et al. Refining the Construct of Narcissistic Personality Disorder: Diagnostic Criteria and Subtypes (Publicado en http://ajp.psychiatryonline.org/pap.dtl)
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